新型降糖药功用治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文是从

安康，李舍予.BMJ短时间内延揽《SGLT2类固醇和GLP-1细胞因子-HT疗程2改进型癌症的病理实践须知》解读［J］. 之中国全亚科外科，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：东南大学索科利夫卡疗养院

无线电笔记：李舍予，副院长，硕士研究生讲师

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全球性上，磷-来与仓储蛋白2（SGLT-2）类固醇和小肠高皮质醇素样肽-1（GLP-1）细胞因子-HT作为两种新改进型降糖类固醇，被多项大样本高恒星质量数据分析试实验者实其单独于降糖效用的心肌梗死及小肠脏保护效用。在此背景下，BMJ华尔街日报社、全球性须知制定机构MAGIC迹象生态基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与东南大学索科利夫卡疗养院一同发起针对全球2改进型癌症病患者的《SGLT2类固醇和GLP-1细胞因子-HT疗程2改进型癌症的病理实践须知》（所列简称短时间内延揽）制定。该须知依据BMJ短时间内延揽（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以病患者价值为须知出发点，商议来自全球十余个国家生理、大肠内、全亚科外科、老年外科等病理外科专业人士和方法学家编制病理问题拟定门诊疗策略，并与全球性顶级迹象合成团队收集最佳循证外科迹象。该须知的高度数据分析的迹象和延揽呈现物件为病理实践之中的医患主导执行者发放了有可能，而这些物件和贴近病理的执行者模式恰有可能对中华民族全亚科精神科的2改进型癌症门诊疗发放稳健的协助。

1、短时间内延揽对SGLT-2类固醇和GLP-1细胞因子-HT用作的建议

本短时间内延揽适用于病理精神科接门诊2改进型癌症病患者时，考虑是不是动工SGLT-2类固醇和GLP-1细胞因子-HT的病理场景。在短时间内延揽之中，这两种类固醇的或多或多于不再行依赖于皮质醇或高皮质醇血红素水平，而在于曲率半径心肌梗死及小肠脏性疾病几率，根据病患者5年左右时有发生心肌梗死、小肠脏性疾病及幸存者几率展开预测，进一步判断施用。短时间内延揽强调，可不可不选用经本地的资讯实验者的保证病理必无需的2改进型癌症几率预测模改进型展开曲率半径几率评估（例如中华民族可概要China-PAR模改进型）。而当没有较难的几率预测模改进型或模改进型不可用（如China-PAR模改进型计算较为复杂，如无物件协助很难在病房场景有别于）时，短时间内延揽根据病理精神科习惯，制定了改良版几率分层。

无基本高皮质醇及慢性缺血性，且心大肠生命危险因素所较多于（不多于3个）

无基本高皮质醇及慢性缺血性，且心大肠生命危险因素所较多于（3个以上）

已门诊疗基本高皮质醇（之外冠心病或病卒之中），且无慢性缺血性〔之外估算大肠小球滤过数万人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或胃小肠脏排泄数万人≥30 mg/24 h或胃小肠脏肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已门诊疗慢性缺血性，且无高皮质醇

同时门诊疗高皮质醇和慢性缺血性

心大肠生命危险因素所之外幼儿（年龄>60岁）、年长者、高危外籍人士（非犹太裔、马达加斯加犹太裔和西班牙犹太裔）、心肌梗死或小肠脏性疾病家族史、正在吸烟、血脂异常、皮质醇支配不令人满意及皮质醇支配不令人满意。其之中血脂、皮质醇和皮质醇支配不令人满意可概要如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为皮质醇支配不令人满意，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇支配不令人满意。

短时间内延揽对于无基本高皮质醇及慢性缺血性的2改进型癌症病患者根据是不是多于3个心大肠性疾病生命危险因素所展开划分：≤3个心大肠生命危险因素所的以此类推趋向于于那些具有最低心大肠几率的2改进型癌症病患者，而>3个生命危险因素所的以此类推更趋向于于那些心大肠几率高于最低几率，却低于心大肠性疾病二级防止的病患者。

在确认群纤后，短时间内延揽分别给出5条延揽对此：

在无基本高皮质醇及慢性缺血性且心大肠生命危险因素所较多于的2改进型癌症病患者之中，在考虑是不是加用SGLT-2类固醇或GLP-1细胞因子-HT时，可不与病患者适当争辩其几率和讨价还价，但不值得注意延揽SGLT-2类固醇或GLP-1细胞因子-HT（强于延揽）。

在无基本高皮质醇及慢性缺血性且心大肠生命危险因素所较多于的2改进型癌症病患者之中，可不与病患者适当争辩几率和讨价还价，延揽考虑用作SGLT-2类固醇（强于延揽），而不值得注意延揽GLP-1细胞因子-HT（强于延揽）。

在患上心肌梗死或小肠脏基本性疾病之一（而非同时患高皮质醇或慢性缺血性）的病患者之中，可不与病患者适当争辩几率和讨价还价，延揽考虑用作SGLT-2类固醇或GLP-1细胞因子-HT之一（强于延揽）。

在同时患上心肌梗死及小肠脏基本性疾病的病患者之中，值得注意延揽SGLT-2类固醇（强延揽），在与病患者适当争辩几率和讨价还价后，也可延揽考虑用作GLP-1细胞因子-HT（强于延揽）。

当病患者无需在SGLT-2类固醇和GLP-1细胞因子-HT二者之间做到或多或多于时，难以实现GLP-1细胞因子-HT的几率及讨价还价，除此以外是其给病患者所造成的用作负荷（以外中华民族主要社保领到范围内的GLP-1细胞因子-HT多为每日1~2次皮射），更趋向于于用作SGLT-2类固醇，但该决定或多或多于必无需在与病患者适当争辩几率和讨价还价后做到（强于延揽）。

“强延揽”仅指偏袒（这里仅指两种新改进型降糖类固醇）所引发的几率和讨价还价的差异较为明确，明显支持施用（或不施用），在大多数情形下大多数病患者均会或多或多于用作（或不用作）该偏袒。这时，病理精神科仅仅无需简单引介施用的借此、几率和讨价还价以及注意事项即可。仅仅当病理精神科找到一些特殊情形，或病患者除此以外提出一些恰当的担忧时，有可能不采纳该延揽对此。

“强于延揽”则仅指偏袒所引发的几率和讨价还价并非十分明确，其毫无疑问因人而异。例如有些病患者对终末期大肠病慢性透析的社会生活情形除此以外不能接受，而对幸存者的都对反而更高。同时另一些病患者则忽略。这种差异被特仅指病患者的观念或或多或多于。这时，必无需病理精神科将类固醇的几率和讨价还价数据前提地告知病患者，使其在精神科的仅指导下主观地做到具备自己决定。这一流程被特仅指医患主导执行者——精神科在这一流程之中除了关注病患者的执行者本身，即刻要认真询问病患者做到这一执行者的理由，确保安全病患者做到的执行者适当主观，而非基于不适当数据或特殊意识。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 细胞因子-HT病理可不用路径

2、病理精神科如何展开病理执行者 当病理精神科考虑是不是在2改进型癌症病患者之中加用SGLT-2类固醇或GLP-1细胞因子-HT之中的一种时——除此以外是当皮质醇支配不佳，或病情注意到波动时（如新门诊疗了冠心病或找到胃小肠脏排泄数万人增加或eGFR下滑）——病理精神科可不适当考虑动工这两种类固醇的几率和讨价还价。讨价还价总体： （1）SGLT-2类固醇对病患者所引发的讨价还价之外幸存者、非丧命性心肌梗死、大肠衰竭（必无需透析）、因心肌梗死患病和严重高皮质醇的几率减缓，同时有可能引发近2 kg的纤恒星质量下滑。 （2）GLP-1细胞因子-HT的讨价还价与SGLT-2类固醇相似，但对心肌梗死患病的保护较强于，而更有可能增加非丧命性病卒之中的几率，纤恒星质量平均增加约1.5 kg，社会生活恒星质量也有一定大幅提高。 安全性总体： （1）SGLT-2类固醇也有可能引发生殖道接种几率成倍增加，年长者生殖道接种通常为炎，而在女性为炎。 病理精神科可不适当评估用作该类固醇后时有发生生殖道接种的几率，并提前采取防止措施。 例如持续保持每天不多于于1次的会清洁。 如果时有发生疑似生殖道接种的发挥，不可忽视，可不及时到疗养院就门诊。 （2）用作SGLT-2类固醇的病患者也有很小的几数万人时有发生癌症酸中毒酸之中毒。 可不注意SGLT-2类固醇相关的酸中毒或酸中毒酸之中毒，病患者皮质醇通常无明显消退（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会造成严重危害。 但可不注意提醒病患者因胃肠道性疾病注意到腹泻、呕吐等不适，或必无需术前禁食禁饮，则必无需根据情形考虑是不是无需暂停SGLT-2类固醇的用作，或适当受控血清β羟丁酸或胃酮水平，不能因皮质醇不高而排除酸中毒的有可能性。 一旦时有发生血酮或胃酮消退，则根据情形采取必要的处理措施，保障病患者基本的碳水化合物营养。 但在难以实现SGLT-2类固醇相关酸中毒或酸中毒酸之中毒时有发生几率很低，且很多于造成严重后果，因此对于大多数低几率病患者无无需增加SGLT-2类固醇的用作。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2类固醇有可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患者增加截肢的几率，但在本短时间内延揽相关的系统评价之中并未得到证实，以外尚不足以影响病理执行者。 （4）2改进型癌症病患者用作GLP-1细胞因子-HT的主要担忧为时有发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1细胞因子-HT相关胃肠道不良底物有可能通过增加进食，进而改善病患者减重和降糖的，但病理精神科在消除病患者对施用后引起进食增加而“营养不良”的担忧同时，仍可不重视影响病患者社会生活恒星质量的胃肠道不良底物，这些不适对于部分病患者有可能造成比癌症本身更大的痛苦。 （5）短时间内延揽之中GLP-1细胞因子-HT的延揽位置略低于SGLT-2类固醇的 一个举足轻重原因是由于皮射所致的用作负荷。 本短时间内延揽在平衡几率和讨价还价时主要是基于以外最为常用的每天注射1次的GLP-1细胞因子-HT展开的。 每周1次皮射会可显著增加2改进型癌症病患者对皮射制剂的反感。 当然，这些考虑在病患者之中存在高度异质性，具纤执行者时可不在适当了解病患者的想法后一同做到执行者。 （6）以往研究曾提出GLP-1细胞因子-HT有可能与小肠腺炎、小肠腺癌、胆道性疾病和甲状腺滤泡细胞癌的几率增加有关，但这些不良事件时有发生数万人很低，且未被高恒星质量系统评价证实。 3、如何用作短时间内延揽

短时间内延揽的页面版针对病理精神科不仅仅发放了数据分析总结物件（visual summary），还发放了用于医患主导执行者的MATCH-IT交互物件（）。病理精神科在打算向病患者延揽SGLT-2类固醇或GLP-1细胞因子-HT时，可以通过MATCH-IT交互物件短时间内查找须知延揽对此及其依据。这些物件直观简洁，病理精神科用作时不必像学习者传统须知一样，必无需把具纤的延揽内容及病患者潜在的几率和讨价还价烂熟于心，而后再行展开病理实践。这些物件除此以外较难从事非癌症普通亚科的全亚科精神科和普通内亚科精神科。

当病理精神科在病房或病房接门诊某一病患者时，首先确定目标群纤分类，随后定位到对可不的延揽列出。病理精神科可以短时间内学习者针对该病患者的延揽对此，如必无需展开医患主导执行者可以页面下面的迹象的资讯（evidence profiles），查看用作或用作这两种类固醇之一所对可不加权的几率和讨价还价。随后的个纤化考虑（individual consideration）之中之外了这两项实践要点（practice issue），引述病理精神科在用作之中的具纤注意事项和用作小技巧。如愿意通过该短时间内延揽展开医患主导执行者，还可以进一步页面页面上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp该平台展开须知查找。该该平台可以查找须知全文，其之中的研究迹象（research evidence）物件可以发放完整的迹象的资讯。而执行者专用（decision aids）物件可以协助病患者更较慢更容易的理解其是不是启施用物所引发的几率和讨价还价，增加医患沟通效数万人，使在病房门诊都有病房床旁实现癌症施用的医患主导执行者成有可能。

4、如何看成高皮质醇血红素和皮质醇支配 该短时间内延揽和全球性上多项病理实践须知之中所有别于的“基于曲率半径几率的执行者模式”之中，高皮质醇血红素和皮质醇受控引发的协助非常实际。在该短时间内延揽之中，皮质醇支配不满意仅仅作为心大肠性疾病的生命危险因素所之一，用于划分无基本高皮质醇及慢性缺血性病患者的曲率半径几率分类。那么，高皮质醇血红素和皮质醇支配是不是就不举足轻重了呢？这个问题要从两总体回答。 一总体，高皮质醇血红素“达标”（或称达到个纤化支配目标）作为癌症疗程方案或多或多于依据的地位其实被强于化了。高皮质醇血红素全球性上已成癌症管理之中最稳定底物皮质醇长年支配的举足轻重替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站仍然不是病患者举足轻重的终点站（patient-important outcome，PIO），仅仅当依赖于PIO才将会利用替代终点站展开病理执行者。随着大量癌症心肌梗死困窘研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类固醇和GLP-1细胞因子-HT早大量PIO的迹象，且并没有找到高皮质醇血红素或其他支配举例来说对其存在显著影响。因此，以外所有别于的“基于曲率半径几率”的疗程策略在循证外科上相比基于高皮质醇血红素的执行者更加有效率。如果从历史的眼光看成癌症的受控举例来说，从过去的胃糖、短时间皮质醇到现在的高皮质醇血红素，其病理意义均具有阶段性。这些替代终点站的价值本身是外科研究根据其与PIO的相关性赋予的，而随着人类对外科和免疫学认识的不断加深，这些替代举例来说将不断算法，直到PIO可以从外部仅指导病理执行者。病理精神科和病患者可不随时意识到2改进型癌症的疗程借此是通过防止癌症改善病患者的社会生活恒星质量，延长病患者生命周期，皮质醇支配本身仅仅是一种手段，而并非2改进型癌症的疗程借此。 另一总体，PIO为导向的病理执行者现阶段可以让高皮质醇血红素退出历史舞台吗？题目只不过是论证的。本短时间内延揽之中，仅仅难以实现心肌梗死、脑血管、心肌梗死和小肠脏等替代终点站，而并没有难以实现癌症的神经危害、眼底危害、癌症相关接种和癌症的急性癌症。这些癌症癌症的防治并非不举足轻重，但仍依赖于一些PIO导向的迹象，而在该短时间内延揽之中无法纤现。难以实现高皮质醇及慢性缺血性为癌症最举足轻重的性疾病负荷是从，在根据该短时间内延揽动工或不动工SGLT-2类固醇和GLP-1细胞因子-HT后，仍无需检验高皮质醇血红素和皮质醇支配情形，并概要其他病理实践须知是不是动工其他降糖类固醇或小肠岛素。 5、其他施用注意事项 短时间内延揽还引介了其他实践要点（practice issue）。例如，用作SGLT-2类固醇时可考虑多饮水，以不致口干和防止硫酸。根据美国的食品药品监督管理局（FDA）审批规定，和顺列净不可不用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不可不用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患者。如病患者早大肠功能衰竭或已在接受透析则不可不继续用作SGLT-2类固醇。GLP-1细胞因子-HT可不注意在30 ℃所列环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃所列保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1细胞因子-HT单独用作均不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇几率的类固醇（如小肠岛素或磺脲类）联用时有可能会有低皮质醇几率。因此，在皮质醇达标或接近达标的2改进型癌症病患者之中动工两种类固醇之一，则可不注意将有潜在低皮质醇几率类固醇的剂量增加20%~50%，或转化为相对低强度的疗程。 6、总结 SGLT-2类固醇和GLP-1细胞因子-HT可以有效减缓2改进型癌症病患者的高皮质醇及慢性缺血性几率，但也存在潜在的几率和施用负荷。病理精神科可不适当考虑病患者的实际情形及恰当或多或多于，主导制定具备病患者的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1细胞因子-HT疗程2改进型癌症的病理实践须知》BMJ短时间内延揽为中华民族全亚科精神科在病理实践之中选用这两种类固醇发放概要，并可作为医患主导执行者的专用物件。

专业人士参阅

李舍予，药学，东南大学索科利夫卡疗养院生理代谢亚科副院长，硕士研究生讲师。泸州学术和技术特级教师后备接班人（第十三批），东南大学索科利夫卡疗养院之中国循证外科之中心循证评价与短时间内须知研究室副局长/之中国MAGIC之中心执行负责人，大成癌症学会肥胖与癌症学组秘书长，泸州防止外科会生理代谢性性疾病防控扶轮社副局长秘书长，泸州外科会心身外科专委会秘书长，泸州精神科基金会生理代谢亚科精神科扶轮社秘书，泸州医促会甲状腺及甲状旁腺性疾病专委会常务秘书长，泸州医促会癌症及代谢性性疾病专委会秘书长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术刊物编委，《之中国全亚科外科》华尔街日报青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种之中文学术刊物审稿人。主持国家自然亚科学基金、泸州亚科技厅亚科研课题等多个亚科研项目，作为第一笔记或无线电笔记在BMJ、Diabetes Care等国内外学术刊物发表论文数十篇，曾作为病理主席联席制定全球性癌症病理实践须知。

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撰稿人 | 张小龙